ŽÁDOST 
(ve smyslu zákona č. 62/2003 Sb., o volbách do Evropského parlamentu a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů – dále jen „zákon o volbách“)
o zápis do seznamu voličů pro volby do Evropského parlamentu pro občany jiných členských států EU (podávají ti voliči, kteří na území ČR v minulých volbách do Evropského parlamentu nebo zastupitelstev obcí ještě nevolili – § 29 odst. 1 a 2 zákona o volbách)
o přenesení údajů z dodatku stálého seznamu voličů do seznamu voličů pro volby 
do Evropského parlamentu pro občany jiných členských států EU (podávají ti voliči, kteří jsou  zapsaní v dodatku stálého seznamu voličů, tj. požádali o hlasování ve volbách do zastupitelstev obcí - § 29 odst. 2 a 3 zákona o volbách)

Příjmení:	
Jméno:
Rodné příjmení:
Pohlaví:
Datum narození:
Stát a místo narození: 
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že budu ve volbách do Evropského parlamentu v roce 2019 hlasovat pouze v České republice.
Státní občanství:
Místo nebo volební okrsek v členském státě voliče, kde byl volič naposledy zapsán v seznamu voličů:
Místo trvalého nebo přechodného pobytu na území České republiky:
Datum podpisu: 	
podpis voliče

Vyplní ÚMČ Brno-Řečkovice a Mokrá Hora
Totožnost ověřena dle:
V Brně dne:                                                                                          …………………………………..
                                                                                                                      Podpis oprávněné osoby